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Farmacovigilancia
1. Información sobre la reacción adversa a un medicamento
Por favor, describa con detalle lo que ocurrió después de que usted/el paciente tomara el medicamento.
Por favor, seleccione...
Minutos
Horas
Días
Semanas
Meses
Años
¿Cuándo empezó la reacción adversa al medicamento/efecto secundario?
Por favor, indique la fecha en la que terminó la reacción adversa/efecto secundario usando el calendario. Si no sabe el día o mes exacto, déjelo en blanco.
¿Cuándo acabó la reacción adversa al medicamento/efecto secundario?
actualmente en recuperación
recuperado
no recuperado
desconocido
¿Cuál fue el resultado de la reacción adversa al medicamento/efecto secundario?
Por favor, describa lo que se hizo para tratar la reacción adversa al medicamento/efecto secundario, incluida la medicación y los procedimientos. Marque la casilla junto a “no” si no fue necesario un tratamiento.
¿Fue tratada la reacción adversa al medicamento/efecto secundario?
Sí
No
2. Información sobre el medicamento sospechoso
Por favor, indique el nombre tal como aparece en el envase donde venía el medicamento. Sólo debe indicar el nombre del medicamento del que sospecha que causó la reacción adversa al medicamento/efecto secundario en este punto. Todos los demás medicamentos administrados al mismo tiempo pueden añadirse en el campo “medicación concomitante”.
Por favor, especifique la forma de administración del medicamento sospechoso. Puede elegir una forma del menú desplegable o introducirla en el campo de texto libre si la forma es distinta de las que se proponen en el menú desplegable.
Por favor, seleccione...
Comprimido / Comprimido recubierto
Cápsula
Solución oral (o gotas)
Parche transdérmico
Tableta de liberación prolongada
Otra formulación
¿Cómo se administraba el medicamento sospechoso?
Por favor, introduzca la cantidad total de medicamento que se tomó en un día. En el campo para el número, introduzca el número de unidades (en dígitos) y seleccione la unidad de tiempo apropiada del menú desplegable (ejemplo: 150 miligramos), o seleccione “Otro” para introducir texto libre (ejemplo: 3 comprimidos al día).
Por favor, seleccione...
µg (microgramos)
mg (miligramos)
g (gramos)
µg/h (microgramos/hora)
mg/ml (miligramos/milililitro)
Otros
Por favor, indique la fecha en la que usted/el paciente empezó a tomar el medicamento del que sospecha que causó la reacción adversa/efecto secundario usando el calendario. Si no sabe el día o mes exacto, déjelo en blanco.
¿Cuándo empezó el paciente a tomar el medicamento sospechoso?
Por favor, indique si usted/el paciente sigue tomando el medicamento sospechoso.
¿Sigue tomando el medicamento sospechoso?
No
Sí
Sí, pero la dosis se bajó
No lo sé.
Por favor, seleccione...
Minutos
Horas
Días
Semanas
Meses
Años
Por favor, indique la fecha en la que usted/el paciente dejó de tomar el medicamento del que sospecha que causó la reacción adversa/efecto secundario usando el calendario. Si no sabe el día o mes exacto, déjelo en blanco.
¿Cuándo dejó el paciente de tomar el medicamento sospechoso?
El número de lote es un código especial impreso en el envase exterior del medicamento sospechoso. Ejemplos: 01149D o 917D06. Déjelo en blanco si no lo conoce.
Por favor, indique el motivo de la toma del medicamento sospechoso. Ejemplo: dolor de espalda
Por favor, indique qué otros medicamentos estaba tomando el paciente cuando experimentó la reacción adversa/efecto secundario. Incluya: nombre del medicamento, motivo para tomarlo, qué cantidad toma al día, fecha de inicio y cualquier otra información. Ejemplo: paracetamol para el dolor de espalda. Fecha de inicio: 15 julio 2001; dosis diaria: 500 mg/dos veces al día.
Por favor, proporcione tanta información como sea posible sobre el medicamento del que también sospecha que causó la reacción adversa/efecto secundario: nombre del medicamento, forma de administración, dosis, fechas en las que se tomó el medicamento, motivo para tomarlo.
3. Información del paciente
Por favor, indique las iniciales del paciente que experimentó la reacción adversa/efecto secundario si se conocen (primera letra del nombre o nombres de pila y primera letra del apellido. Ejemplo 1: el paciente se llama James Peter Brown – sus iniciales son JPB. Ejemplo 2: la paciente se llama Susan Rhys-Jones – sus iniciales son SR.)
Por favor, indique el sexo del paciente que padeció la reacción adversa/efecto secundario. Seleccione “desconocido” si no está seguro delsexo.
Sexo del paciente*
Mujer
Hombre
No lo sé.
Si la paciente es mujer, por favor indique si la paciente estaba / está embarazada mientras tomaba la droga sospechosa. Si marca "sí", por favor, introduzca la fecha prevista de nacimiento del niño (fecha de parto) (DD/MM/JJJJ).
¿Estaba la paciente embarazada en el momento en que tomó la droga sospechosa?
No
No lo sé.
Sí
Si el paciente es mujer, por favor indique si el paciente estaba/está amamantando a un niño mientras tomaba la droga sospechosa.
¿Estaba la paciente embarazada en el momento en que tomó la droga sospechosa?
No
No lo sé.
Sí
Por favor, indique la fecha de nacimiento del paciente que tuvo la reacción adversa a la droga/efecto secundario. Si no sabe el día o mes exacto, por favor déjelo en blanco.
¿Cuándo nació el paciente?
Si no sabe la fecha de nacimiento del paciente, por favor indique la edad (aproximada). En el campo de número, por favor introduzca la edad (en dígitos) y seleccione la unidad de tiempo apropiada del menú desplegable.
¿Qué edad tiene el paciente?
Por favor, seleccione...
Días
Semanas
Meses
Años
4. Datos de la persona que notifica
Por favor, especifique su conexión con el paciente. Puede seleccionar en el cuadro desplegable si usted es el paciente, el médico del paciente o el farmacéutico del paciente. Si ninguno de ellos es aplicable, por favor especifique su conexión con el paciente seleccionando 'Otro' e introduciendo la información en el campo de texto. Ejemplo: marido de la paciente.
Yo soy el paciente
Soy un profesional de la salud
Otros
Tenga en cuenta que debe informar al paciente de esta notificación.
Por favor, introduzca su nombre.
Por favor, introduzca su apellido.
Por favor, introduzca su dirección (código postal, ciudad, dirección).
Por favor, introduzca el país del que está informando.
Por favor, introduzca su dirección de correo electrónico.
Por favor, introduzca su número de teléfono (sólo dígitos).
¿Podemos ponernos en contacto con usted si tenemos más preguntas sobre su informe? Por favor, tenga en cuenta que valoramos mucho la seguridad de los pacientes y evaluamos toda la información sobre eventos adversos que nos comunican (por ejemplo, al completar este formulario). Por lo tanto, es posible que tengamos que pedirle alguna información adicional. Apreciamos su apoyo!
Permiso para obtener información adicional por correo electrónico/teléfono*
Sí
No
Estoy de acuerdo en que cualquier información personal solo puede ser procesada de acuerdo con las políticas de protección de datos del Laborarorio Vannier para el formulario de información sobre reacciones adversas a medicamentos
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